Autorius: Donatas Zailskas
Klinikiniame darbe gydytojai neretai susiduria su situacijomis, kai turimų žinių nepakanka atsakyti į tuo metu iškilusį klinikinį klausimą (ang. Clinical question), todėl atsakymų tenka ieškoti mokslinėje literatūroje. Šios situacijos aktualiausių, geriausios kokybės įrodymų paiešką paverčia neatsiejama klinikinio darbo dalimi, ir tai jau patapo vienu svarbiausių gydytojo įgūdžių.
Atsakymus į bazinių medicininių žinių (ang. Background questions) reikalaujančius klausimus galima rasti vadovėliuose ar net pasinaudojus Google paieška arba Wikipedia, tačiau klinikiniams diagnostikos, gydymo ar prognozės klausimams (ang. Foreground questions) atsakyti reikalinga naujausia informacija iš mokslinių tyrimų. Kadangi medicininės literatūros kiekis bei įvairovė sparčiai didėja, perskaitytų straipsnių proporcija visam jų kiekiui tampa santykinai vis mažesnė ir nereprezentatyvi. Net ir suradus norimus tyrimus, įvykdyta paieška ir po jos vykstantis kritinis kiekvieno straipsnio įvertinimas (ang. Critical appraisal) gali atimti nepagrįstai daug laiko iš klinikinio darbo. Be vietinių, nacionalinių konferencijų, žurnalų prenumeravimo ar rytinių pranešimų klausymo ligoninėje, reikiamos informacijos gydytojui dažnai tenka ieškoti internete ganėtinai nestruktūruotu būdu, nes pritrūksta tinkamų įgūdžių ar išteklių.
Progresuojant įrodymais pagrįstai medicinai, kartu tobulėja bei gausėja įvairių su ja susijusių praktinių išteklių, kurie paspartina reikiamos informacijos aptikimą ir sudaro sąlygas lengviau atsakyti į iškilusius klinikinius klausimus. Šiuos išteklius galima suskirstyti į tris pagrindines kategorijas (1 lentelė):
1.Santraukas, gaires ir sprendimų analizes (ang. Summaries, guidelines and decision analyses);
2.Ištekliai su išankstiniu kritiniu literatūros įvertinimu (ang. Preappraised research);
3.Ištekliai be išankstinio kritinio literatūros įvertinimo (ang. Nonpreappraised research).
| KATEGORIJA | APIBŪDINIMAS | PAVYZDŽIAI |
| SantraukosGairėsSprendimų analizės | Santraukos integruoja įrodymus tam tikra tema ir apima keletą susijusių klinikinių klausimų bei pateikia rekomendacijas tolimesniems veiksmams. Gairės dažniausiai sutelktos į konkrečią temą ar ligą ir dar labiau nei santraukos pateikia rekomendacijas optimaliai paciento priežiūrai. Sprendimų analizės pateikia tolimesnių veiksmų pasirinkimo variantus su išeitimis ir tikimybėmis. Reguliariai atnaujinama. | UpToDateDynaMedClinical EvidenceBest Practice US National Guidelines Clearinghouse Centre for Reviews and Dissemination at the UK University of York |
| Ištekliai su išankstiniu kritiniu literatūros įvertinimu | Vieno puslapio struktūruotos sisteminių apžvalgų ar tyrimų santrumpos (sinopsės) Išankstinis kritinis literatūros vertinimas priklausomai nuo:MetodikosGydytojų įverčiųGydytojų komentarųStruktūruoto ekspertų įvertinimo Nuolatos atnaujinama. Reguliarūs pranešimai apie atsiradusias naujienas | ACP Journal ClubMcMaster PLUSDARE CochraneBMJ EBMBMJ EBMHPOEMS |
| Ištekliai be išankstinio kritinio literatūros įvertinimo | Visi pirminiai tyrimai be išankstinio kritinio įvertinimoAutomatinis filtravimas duomenų bazėse priklausomai nuo tyrimo dizaino ar turinio | PubMed (MEDLINE)CINAHLCENTRAL FIltras:PubMed Clinical Queries |
| Paieškos visose kategorijose | Paieškos sistemos, kurios išgauna informaciją iš santraukų, iš anksto kritiškai įvertintų ir neįvertintų tyrimų, bei atitinkamai sugrupuoja radinius | ACCESSSSTripSumSearchEpistimonikos |
1 lentelė. Įrodymais pagrįstos medicinos išteklių kategorijos, lygmenys, apibūdinimai ir pavyzdžiai.
Aukščiausia kategorija – santraukos, gairės ir sprendimų analizės – integruoja didelį įrodymų kiekį (ang. Body of evidence) tam tikra tema, todėl nuo šios ir derėtų pradėti ieškoti atsakymo į iškilusį klinikinį klausimą. Viena pagrindinių šios kategorijos problemų yra įrodymų naujumas. Nors santraukos pateikia aukščiausios kokybės integruotą informaciją, ji ne visada gali būti naujausia, ir, priklausomai nuo išteklio, pasenusi informacija gali kardinaliai keisti sveikatos priežiūros strategiją, dažnai net padarydama žalos. Tokios žalos rizika ir dažnumas tiesiogiai proporcingi informacijos neatnaujinimo trukmei. Tai dažnai pasitaiko klinikinėms praktikos gairėms (ang. Clinical practice guidelines), kurių atnaujinimas gali užtrukti keletą metų. Gairės, kitaip nei santraukos, dažnai yra pasklidusios tarp atskirų šalių žurnalų ar tinklapių, kas papildomai apsunkina jų identifikavimą. US National Guidelines Clearinghouse yra vienas išsamiausių tinklapių, talpinantis ne tik daugelį viso teksto JAV gairių, bet ir tūkstančius gairių iš kitų šalių. Kiti panašūs šaltiniai yra NICE ir Guideline International Network. Klinikinės praktikos gairės labiau nei kiti iš anksto kritiškai įvertinti ištekliai gali itin skirtis savo kokybe, todėl labai svarbu atkreipti dėmesį, ar jų įrodymų apdorojimo ir rekomendacijų pateikimo procesas skaidrus. Minėtame US National Guidelines Clearinghousegalima palyginti įvairių tos pačios temos praktikos gairių komponentus ir įvertinti jų kokybę. Sprendimų analizės pateikia tolimesnių pasirinkimų variantus su išeitimis bei tikimybėmis ir padeda įvertinti alternatyvaus gydymo metodo naudą bei žalą konkrečiam pacientui. Jos dažnai gali būti randamos kaip atskiri tyrimai, ekonominio našumo ataskaitos ar sveikatos priežiūros technologijų ataskaitos, todėl jas aptikti patogu Centre for Reviews and Dissemination at the UK University of York puslapyje.
Kai aukščiausioje išteklių kategorijoje nepavyksta rasti atsakymo į iškilusį klausimą (pvz.: įrodymai pasenę, yra abejonių dėl kokybės), tikslinga informacijos ieškoti kitoje, žemesnėje kategorijoje. Greitas ir patogus būdas rasti norimus geros kokybės tyrimus yra rinktis išteklius, kuriuose automatiškai tikrinama tyrimų kokybė bei reikšmė klinikinei praktikai. Puikus to pavyzdys yra McMaster PLUS duomenų bazė, kurios specialistai iš 125 aukštos kokybės mokslinių žurnalų kasmet kritiškai įvertina apie 45 000 mokslinių tyrimų bei sisteminių apžvalgų pagal nustatytus kriterijus ir sumažina šį skaičių iki apie 20-50 tam tikrai sričiai reikšmingų straipsnių. Atrinkti kliniškai reikšmingi aukštos kokybės tyrimai patampa sinopsėmis – 1 puslapio struktūruotomis santraukomis su tos srities eksperto komentaru. Sisteminių apžvalgų sinopsės turėtų būti prioritetas ieškant informacijos kategorijoje su išankstiniu kritiniu literatūros įvertinimu. Tik jų neradus reikėtų pereiti prie atskirų sisteminių apžvalgų paieškos.
Tik po to, kai vidurinėje kategorijoje nepavyksta rasti norimos informacijos, reiktų pereiti prie pirminių tyrimų (ang. Primary studies). Pastaruoju atveju tenka rinktis iš milijonų straipsnių didelėse duomenų bazėse (pvz.: populiariausios PubMed), todėl tampa svarbūs pažangūs informacijos ieškojimo duomenų bazėse įgūdžiai ir įvairių paieškos strategijų išmanymas. Tą gali palengvinti paieškos filtrų naudojimas, kai paieškos rezultatai susiaurinami pagal etiologiją, prognozę, ekonominę naudą ar daug įvairių kitų pasirinktų aspektų. Jorko Universitetas pateikia itin išsamų ir lankstų filtrų sąrašą, kuriuo galima naudotis atliekant paieškas duomenų bazėse.
Informacijos paieška pradedant nuo aukščiausios kategorijos taupo laiką, nes aptikta informacija tam tikra tema jau yra integruota, kritiškai įvertinta ir su pateiktomis rekomendacijomis tolimesniems veiksmams. Priešingu atveju pačiam tektų surasti, perskaityti ir integruoti daug sisteminių apžvalgų ar klinikinių tyrimų tam, kad būtų galima atsakyti į iškilusius klinikinius klausimus. Įrodymais pagrįstos medicinos ištekliai nėra lygiaverčiai ieškant atsakymo į konkretų klinikinį klausimą, nes jų pateikiamos informacijos kokybė, nepaisant to, kad jie yra tos pačios kategorijos, gali skirtis dėl kitokios metodologijos, redagavimo proceso, dėmesio konkrečioms klinikinėms disciplinoms, pateikiamų rekomendacijų praktinės naudos ir kitų aspektų. Kokybišką išteklį galima mėginti aptikti remiantis trimis kriterijais: naujausių kokybiškiausių įrodymų buvimas, šaltinio informacijos aprėptis ir specifiškumas bei prieinamumas, kurie detaliau apibūdinti 2 lentelėje.
| KRITERIJUS | KRITERIJAUS APIBŪDINIMAS |
| Naujausi kokybiškiausi įrodymai | Kaip smarkiai stengiamasi teikiamas išvadas paremti įrodymais? |
| Ar pateikiamas literatūros sąrašas su šaltiniais ir nuorodomis į cituojamas santraukas bei rekomendacijas? | |
| Ar informacijos atnaujinimo procesas skaidrus ir patikimas? | |
| Ar įvertinta įrodymų kokybė? | |
| Ar minimas rekomendacijų lygmenų stiprumas? | |
| Ar pacientams aktualios išeitys pateikiamos su kiekybiniais poveikių įverčiais? | |
| Aprėptis ir specifiškumas | Ar išteklis pakankamai gerai aprėpia discipliną ir konkrečią jos sritį? |
| Ar išteklis padengia klausimų, kurių aš klausiu, tipus (pvz.: gydymo, prognozės) | |
| Prieinamumas | Ar išteklis lengvai prieinamas visur, kur aš jį naudočiau? |
| Ar išteklis man įperkamas? |
2 lentelė. Įrodymais pagrįstos medicinos išteklių kokybės vertinimo kriterijai bei jų apibūdinimai.
Minėtos išteklių kategorijos yra tik kelios iš „6 S“ piramidės, kuri buvo originaliai sukurta Haynes ir kolegų tam, kad gausėtų iš anksto kritiškai įvertintų išteklių kiekis ir lengvėtų klinikinių sprendimų priėmimas (1 paveikslėlis). Pamatinėje dalyje yra pirminiai tyrimai, kylant aukštyn – pirminių tyrimų sinopsės, tada – sisteminės apžvalgos, jų sinopsės ir galiausiai – santraukos bei gairės, vėliau įtraukiamos į aukščiausią pakopą – sistemas, t.y. kompiuterizuotas sprendimų priėmimo programas, integruojančias individualaus paciento duomenis su turimais įrodymais ir parenkančias optimalias rekomendacijas. Kol kas pastarųjų sistemų pasaulyje nėra daug.
1 paveikslėlis. „6 S“ piramidė.
Vystantis įrodymais pagrįstai medicinai ir tobulėjant informacinėms technologijoms, gausėja priemonių, leidžiančių tinkamai išnaudoti įrodymais pagrįstos medicinos privalumus. Nors nėra nė vieno šaltinio, kuriame visi ištekliai būtų surinkti į vieną vietą, Cochrane Collaborations pateikia itin gausią įrodymais pagrįstos sveikatos priežiūros išteklių tinklografiją su nuorodomis į daug knygų, straipsnių, internetinių išteklių, duomenų bazių, žurnalų, medicininių naujienų apžvalgų, išteklių pacientams, įvairių mokymosi įrankių ir išteklių socialiniams tinklams. Ši tinklografija yra puikus šaltinis tiek pradedančiam domėtis įrodymais pagrįsta medicina, tiek pažengusiam vartotojui, norinčiam dar labiau praplėsti savo galimybių ribas ar atsakyti į iškilusius klausimus.
Parengta pagal:
1. Guyatt, G., Rennie, D., Meade, M. & Cook, D. Users’ Guides to the Medical Literature: Essentials of Evidence-Based Clinical Practice 3e. (McGraw Hill Professional, 2014).
2. DiCenso, A., Bayley, L. & Brian Haynes, R. Accessing preappraised evidence: fine-tuning the 5S model into a 6S model. Ann. Intern. Med. 151, JC3–2 (2009).