Autorius: Agnė Ulytė
Terapinė hipotermija – tai aktyvus viso kūno ar jo dalies šaldymas iki žemesnės nei fiziologinė temperatūra gydymo tikslu. Šiuo metu vienintelė patvirtinta hipotermijos indikacija suaugusiems yra gaivinimas po staigios kardialinės mirties ne ligoninėje. Į standartinį gaivinimo protokolą ILCOR komitetas hipotermiją įtraukė jau seniai – 2003 m. Hipotermija šiuo metu yra viena efektyviausių neuroprotekcinių terapijų laboratorijos sąlygomis [1]: ji apsaugo nuo citotoksinio glumatamo ir dopamino poveikio smegenims išemijos metu, taip pat gali padėti išsaugoti kraujo – smegenų barjerą, ATF atsargas, atkurti mikrocirkuliaciją po išemijos ir sumažinti intrakranijinį spaudimą. Be to, jai atlikti pakanka visai paprastų priemonių – ledo paketų ar šaltų antklodžių. Nepaisant susidomėjimo šiuo, regis, daug žadančiu gydymo būdu, hipotermijos indikacijų spektras kitoms smegenis pažeidžiančioms būklėms vis dar tik tyrinėjamas, o tyrimų rezultatai – nevienareikšmiški.
Viena iš jau beveik 60 metų tyrinėjamų hipotermijos indikacijų – trauminis smegenų pažeidimas (TBI). Jau 2009 m. Sydenham et al. [2] rado 22 randomizuotus tyrimus, vertinančius atvėsinimą iki 32° – 35°C po TBI. Meta-analizė parodė nedidelį mirtingumo rizikos sumažėjimą (RR 0.76, 95% CI 0.6-0.97) ir geresnes funkcines neurologines išeitis (RR 0.69, 95% CI 0.55-0.86). Visgi teigiamas poveikis buvo stebimas tik prastesnės kokybės studijose. Geresnės kokybės studijose – atvirkščiai – buvo aptikta kiek didesnė pneumonijos rizika taikant hipotermiją. Hipotermijos iki 35°C nauda taip pat nėra įrodyta – 2014 m. apžvalgoje Saxena et al. [3] nerado nei vieno tinkamo vertinti randomizuoto tyrimo.
Kiek daugiau duomenų surinkta apie hipotermijos taikymą neurochirurginių operacijų metu. 4-ių randomizuotų tyrimų, lyginusių 32,5° – 35°C hipotermijos ir 36,5˚ – 38˚C normotermijos grupes, rezultatus apibendrino Galvin et al. [4]. Mirtingumas taikant hipotermiją buvo tik nereikšmingai mažesnis (RR 0.87, 95% CI 0.59-1.27), taip pat ir neurologinės būklės pagerėjimas po operacijos. Be to, dauguma pacientų (91%) buvo operuojami dėl aneurizmų, tad rezultatai galbūt nepritaikomi kitoms operacijoms. Taigi, ir ši apžvalga nepatvirtino nei reikšmingos hipotermijos naudos, nei žalos.
Nevisai aišku, kodėl preklinikiniuose tyrimuose tokia efektyvi hipotermija taip sunkiai skinasi įrodymais pagrįstą kelią klinikinėje praktikoje. Galimos priežastys – neteisingai parinktos ligonių grupės ir gydymo protokolai. Nielsen et al. [5] 2013 m. atliktas tyrimas parodė, kad 33˚C hipotermija nebuvo efektyvesnė už 36˚C normotermijos palaikymą (irgi aktyviai vėsinant) po gaivinimo. Trauminio, išeminio ar toksinio smegenų pažeidimo metu dažnai sutrinka jų termoreguliacija ir smegenų temperatūra paprastai kyla. Karščiavimas papildomai neigiamai veikia pažeistas smegenis. Galbūt teigiamą hipotermijos efektą TBI pacientams būtų galima pasiekti vien kontroliuojant karščiavimą, o ne šaldant žemiau fiziologinės temperatūros. Galiausiai, šaldymo būdai (šaldančios antklodės, šalmai, šaltos infuzijos) taip pat nėra optimalūs – jais hipotermija pasiekiama negreitai bei netiksliai.
Kol stinga pakankamos kokybės tyrimų išvadų, terapinė hipotermija TBI pacientams ir smegenų operacijų metu gali būti taikoma tik klinikiniuose tyrimuose. Svarbiausia užduotis dabar – nustatyti tikslesnes hipotermijos indikacijas, kuriomis ji tikrai būtų naudinga, bei tikslinti protokolus.
Straipsniai:
[1] Wang H, Wang B, Normoyle KP et al. Brain temperature and its fundamental properties: a review for clinical neuroscientists. Frontiers in Neuroscience 2014; 8
[2] Sydenham E, Roberts I, Alderson P. Hypothermia for traumatic brain injury. The Cochrane database of systematic reviews 2009; 1
[3] Saxena M, Andrews PJD, Cheng A, et al. Modest cooling therapies (35’C to 37.5’C) for traumatic brain injury. The Cochrane database of systematic reviews 2014; 8
[4] Galvin IM, Levy R, Boyd IG, et al. Cooling for cerebral protection during brain surgery. The Cochrane database of systematic reviews 2015; 1
[5] Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T et al. Targeted temperature management at 33˚C versus 36˚C after cardiac arrest. The New England Journal of Medicine 2013; 23