Autorius: Tumas Beinortas
Naujagimių hemangiomos paveikia apie 5% visų naujagimių ir yra dažniausias vaikuose pasitaikantys nepiktybinis auglys 1. Hemangiomos intesyviausiai auga pirmą gyvenimo pusmetį ir didžioji dalis spontaniškai regresuoja per 1-2 gyvenimo metus. Tačiau kai kuriais atvejais hemangiomų gydymas reikalingas ne tik dėl kosmetinių, bet ir medicininių priežasčių: and veido augančios hemangiomos gali pažeisti akį, suardyti antakius, nosies kremzles, užblokuoti kvėpavimo takus, smegenyse, kepenyse, kauluose ir vidaus organusoe (pvz. Kasabach Merrit sindromas) besivystančios hemangiomos gali būti pavojingos gyvybei. Nors dažnai neminimi, psichologiniai hemangiomų padariniai vaikams ir tėvams taip yra svarbūs.
Sisteminiai kortikosteroidai (prednisolonas) ir alfa-2 interferonas yra klasikiniai hemangiomų gydymo metodai. Pulsed dye lazerinis gydymas yra populiarus privačioje praktikoje, tačiau dėl menkos odos penetracijos gali gydyti tik labai paviršutines hemangiomas. Chirurginis hemangiomų gydymas taip pat egzituoja, tačiau yra nepopuliarus dėl paliekamų randų. Pasaulyje šimtų milijonų žmonių naudojami beta blokatoriai širdies aritmijoms, širdies nepakankamumui suvaldyti, aukštam kraujo spaudimui, glaukomai ir tremorui suvaldyti, netikėtai buvo atrasti kaip labai efektyvus būdas besiplečiančioms hemangiomoms gydyti.
2008 metais The New England Journal of Medicine prancūzų grupė išspausdino 2 klinikinius atvejus, kuomet vaikams su širdies ydomis, gydomiems propranololiu, netikėtai pranyko komplikuotos hemangiomos 2. Atlikę šį pastebėjimą, medikai davė propranololį dar 9 vaikams su komplikuotomis hemangiomomis, iš kurių visi demonstravo atsaką į gydymą. Tai buvo žemiausias įmanomas klinikinių įrodymų lygmuo – klinikinių atvejų aprašymas, neįtraukiantis jokios kontrolės, tačiau šie atradimai sukėlė didelį susidomėjimą ir inicijavo aukštesnio rango klinikinių tyrimų atlikimą. Ta pati Léauté-Labrèze et al. grupė 2015 metais NEJM išspausdino atsitiktinių imčių tyrimą, kuomet vaikams su komplikuotomis hemangiomomis 6 mėnesius buvo duodamas placebas arba propranololis (3 mg) 3. 60% propranololio grupėje buvusių vaikų ir 4% placebo grupėje buvusių vaikų hemangiomos išnyko. Šalutinių efektų dažnis tarp grupių nesiskyrė.
Pacientas su hemangioma prieš ir po gydymo propranololiu. Vienas iš dviejų pacientų Léauté-Labrèze klinikinių atvejų aprašyme ‚Propranolol for severe hemangiomas of infancy‘ NEJM 2008
Per pastaruosius kelis metus atsirado ir tyrimų tiesiogiai palyginančių propranololio efektyvumą su alternatyviomis terapijomis. Sisteminė apžvalga identifikavo 3500 pacientų gydytų kortikosteroidais (prednisolonu) arba propranololiu 4. Šios meta-analizės kokybė yra abejotina, nes buvo įtraukiami bet kokio rango tyrimai nuo atvejų aprašų iki atsitinktinės imties tyrimų. Tačiau susumavus rezultatus iš visų tyrimų, propranololis demonstravo didesnį atsaką negu prednisolonas. Keli nauji mažų apimčių atsitiktinių imčių tyrimai tiesiogiai palyginano prednisoloną su propranololiu. Tiek predinisolonas tiek propranololis buvo vienodai efektyvūs, bet reikšmingų šalutinių efektų (ypač augimo suletėjimo) dažnis buvo daug didesnis tarp predinisolonu gydytų pacientų 5, 6. 27 pacientų kohortos tyrimas tiesiogiai palygino propranololį su pulsed dye lazeriniu gydymu 7. Propranololis daug greičiau ir efektyviau sumažino hemangiomas. Nors klinikinių tyrimų kraitis tyrinėjantis beta-blokatorių efektyvumą dar nėra pripildytas, per 7 metus nuo atradimo sukaupta pakankamai įrodymų, kad propranololis būtų rekomenduoajmas kaip pirmaplanė terapija hemangiomoms gydyti. Tėvai, kurių vaikų hemangiomos buvo gydomos propranololiu, o ne kortikosteroidais, klausimynuose raportavo geresnę gyvenimo kokybę ir mažesnį jaudulį 8.
Beta blokatorių panaudojimas hemangiomoms gydyti atsirado visiškai atsitiktinai – dėka gydytojų, kurie pastebėjo, jog vaikams su širdies yda, gaunantiems propranololį, hemangiomos sunyksta. Išspausdintas šių klinikinių atvejų aprašymas davė pradžią sistemingiems klinikiniams tyrimams ir iliustruoja, kaip žemo rango klinikiniai įrodymai vos per kelis metus gali globaliai pakeisti klinikinę praktiką.
Straipsniai
1. Kilcline C, Frieden IJ. Infantile hemangiomas: how common are they? A systematic review of the medical literature. Pediatric dermatology 2008; 25(2): 168-73.
2. Leaute-Labreze C, Dumas de la Roque E, Hubiche T, Boralevi F, Thambo JB, Taieb A. Propranolol for severe hemangiomas of infancy. The New England journal of medicine 2008; 358(24): 2649-51.
3. Leaute-Labreze C, Hoeger P, Mazereeuw-Hautier J, et al. A randomized, controlled trial of oral propranolol in infantile hemangioma. The New England journal of medicine 2015; 372(8): 735-46.
4. Izadpanah A, Izadpanah A, Kanevsky J, Belzile E, Schwarz K. Propranolol versus corticosteroids in the treatment of infantile hemangioma: a systematic review and meta-analysis. Plastic and reconstructive surgery 2013; 131(3): 601-13.
5. Bauman NM, McCarter RJ, Guzzetta PC, et al. Propranolol vs prednisolone for symptomatic proliferating infantile hemangiomas: a randomized clinical trial. JAMA otolaryngology– head & neck surgery 2014; 140(4): 323-30.
6. Malik MA, Menon P, Rao KL, Samujh R. Effect of propranolol vs prednisolone vs propranolol with prednisolone in the management of infantile hemangioma: a randomized controlled study. Journal of pediatric surgery 2013; 48(12): 2453-9.
7. Kagami S, Kuwano Y, Shibata S, et al. Propranolol is more effective than pulsed dye laser and cryosurgery for infantile hemangiomas. European journal of pediatrics 2013; 172(11): 1521-6.
8. Hermans DJ, Zweegers J, Evers AW, Van Der Vleuten CJ. Parental experiences with propranolol versus oral corticosteroids for complicated infantile hemangioma, a retrospective questionnaire study. European journal of dermatology : EJD 2013; 23(6): 857-63.