Autorius: Tumas Beinortas
Nepaisant etinų dogmų, placebas naudojamas kasdieninėje praktikoje, tikint jo gydomuoju efektu. Mąstant kritiškai, placebas yra, ko gero, seniausias žmonijos naudotas vaistas, tačiau objetyvesni placebo efekto tyrimai pradėti tik XXa. pirmoje pusėje. Prieš daugiau nei penkiasdešimtmetį publikuoti tyrimai ieškojo, ar vidinės krūties arterijos ligavimas ir šios procedūros imitacija turi skirtingus efektus krūtinės anginai malšinti 1. Tuo metu tyrimas rado, jog imituota chirurginė intervencija turėjo net 37% gydomojo efekto. Krūtinės skausmas kaip pagrindinis rezultatas buvo tiriamas neatsitiktinai, nes tai yra subjektyvus paciento raportuojamas gydymo rezultatas. Panašiu metu atlikti tyrimai rado dar daugiau netechninių veiksnių, darančių įtaką paciento būklei. Pavyzdžiui, skrandžio opų išgydymo dažnis pas entuziastingai nusiteikusį chirurgą buvo net du kartus didesnis, negu pas skeptiškai nusiteikusį chirurgą. Nors šie tyrimai ir nebuvo prastai suplanuoti, dalyvių skaičius juose buvo mažas, o placebo efektas neįtikėtinai didelis. Dėl šių priežasčių placebo efekto tyrinėjimai nesiliovė iki šių dienų.
Dabartinė medicinos filosofija teigia, jog ligos gydymo rezultatas priklauso nuo pačios ligos eigos, placebo efekto ir aktyvaus gydymo (biologiškai aktyvaus elemento ar gydomosios intervencijos) (žr. iliustraciją). Pačios ligos yra nestabilios ir turi pastoviai besikeičiančią eigą: kai kurios išgyja pačios, kitos svyruoja per intensyvesnes ir mažiau intensyvias fazes. Todėl svyravimai pačios ligos eigoje, nepriklausomai nuo išorinės intervencijos, sudaro dalį gydomojo efekto. Kitos dvi gydymo dalys – tai aktyvus biologinis gydymas ir biologiniais mechizmais nepaaiškinamas placebo efektas. Aktyvus biologinis gydymas taikomas tada, kai yra pateikiami jo efektyvumą patvirtinantys sistemingai ir metodologiškai atlikti klinikiniai tyrimai. Tuo tarpu placebo naudojimas klinikinėje praktikoje būtų pateisinamas tuomet, jeigu jo efektyvumas būtų toks pat didelis ar didesnis negu aktyvaus gydymo.
Prieš daugiau nei dešimtmetį atlikta ir 2010 metais atnaujinta Hrobjersston et al. meta-analizė analizavo placebo efektyvumą, lyginandami placebo gydymo efektus su jokio gydymo efektais 2. Lyginant placebą su jokio gydymo dichotominės išeigos tyrimuose, placebas turėjo geresnius raportuotus gydymo rezultatus negu jokio gydymo: RR=0.93 (95% CI 0.88-0.99). Šis geresnis gydymo efektas nebuvo susijęs su geresniu klinikiniu gydymo rezultatu, bet su geresniu pacientų raportuotu rezultatu, tokiu kaip skausmo sumažėjimas. Didesnis, bet ir mažiau patikimas placebo efektas buvo rastas tyrimuose, turinčiuose continuous outcomes (pvz. vizualinė skausmo skalė). Įdomu tai, kad fizinės placebo intervencijos, tokios kaip akupunktūros imitacija, turėjo didesnį efektą negu placebas tablečių pavidalu. Tyrėjai padarė išvadą, kad placebas neduoda geresnio klinikinio rezultato negu gydymo nebuvimas. Tačiau šioje meta-analizėje aktyvaus gydymo ir placebo efektai nebuvo palyginami. Jeremy Howick ir kolegos darė prielaidą, kad placebas galėtų būti naudojamas kaip gydymo būdas, jeigu jis turėtų bent tokį pat efektą, kaip aktyvus gydymas.
Norėdami palyginti aktyvaus gydymo ir placebo efektus, Howick et al. naudojo tuo pačius tyrimus kaip ir Hrobjersston et al. 3. Jie iš aktyvaus gydymo rezultato, lyginant su placebu, atėmė placebo efektą (placebas vs jokio gydymo). Atlikę continuous outcomes meta-analizę, tyrėjai nerado bendro statistiškai skirtingo efekto tarp aktyvaus gyydymo ir placebo. Tyrimuose, kur rezultatas buvo kliniškai objektyvus, aktyvus gydymas turėjo didesnį efektą. Tuo tarpu jokio efektų skirtumo tarp aktyvaus gydymo ir placebo nebuvo rasta subjektyvių gydymų rezultatų tyrimuose – t.y. kai rezultatą raportuoja pacientas ir jis negali būti tiesiogiai kliniškai išmatuojamas. Nemigos, skausmo ir depresijos gydyme placebo gydymo efektas nesiskyrė nuo aktyvaus gydymo. Tiktai nerimo gydymas aktyviu būdu buvo reikšmingai didesnis. Visuose tyrimuose, kuriuose rezultatas buvo dichotominis (binary), aktyvus gydymas buvo efektyvesnis negu placebas (RRR=0.72, 95% CI, 0.61-0.86).
Placebo efektas yra didžiausias tyrimuose su continuous outcomes ir dažnai toks pat didelis, kaip ir aktyvaus gydymo efektas, lyginant su placebu. Kai tyrimo rezultatas dichotominis, tuomet placebo efektas yra kur kas mažesnis negu aktyvaus gydymo. Kitą vertus, ligos, kurių gydymo rezultatai matuojami subjektyviai (pvz. skausmas, nemiga), turi kur kas geresnį atsaką placebui. Nepaisant to, placebo efektas taip pat yra aktyvaus gydymo efekto dalis, todėl placebo neturėtų pakeisti aktyvaus gydymo. Remiantis šiuo metu esančiais tyrimais, placebo naudojimas galėtų būti svarstomas tik tais atvejais, kai aktyvaus gydymo efektas yra panašus į placebo, o ilgalaikis aktyvus gydymas turi žalingų šalutinių efektų (pvz. ilgalaikis skausmo gydymas nesterodiniais vaistais ar opioidais).
Straipsniai:
1. Beecher HK. Surgery as placebo: a quantitative study of bias. 1961. International anesthesiology clinics 2007; 45(4): 35-45.
2. Hrobjartsson A, Gotzsche PC. Placebo interventions for all clinical conditions. The Cochrane database of systematic reviews 2010; (1): Cd003974.
3. Howick J, Friedemann C, Tsakok M, et al. Are treatments more effective than placebos? A systematic review and meta-analysis. PloS one 2013; 8(5): e62599.